contoh surat pengajuan beasiswa daripondok pesantren

Contoh Surat Pengajuan dari Pondok Pesantren

KOP PONDOK PESANTREN

=============================================================================

Nomor     :                                                                                    ………………………., 2009

Lampiran:

Perihal    :

Kepada Yth.

Kepala Kanwil Departemen Agama

Provinsi ………………………………..

Di ……………………………………….

Assalamu’alikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan santri dari pondok pesantren yang kami pimpin untuk diikutsertakan dalam seleksi calon mahasiswa Program S1 Penerima Beasiswa Santri Berprestasi Departemen Agama RI Tahun Akademik 2009/2010 ke perguruan tinggi ………………………………, yaitu :

Nama                     : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Asal MA/SMA......   : …………………………………………………………..

                              Jl., ………………………………………………………

                              ……………………………………………………………

                              Program IPA / IPS/Bahasa/Keagamaan *

Adapun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan terlampir.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN,

PONDOK PESANTREN

……………………………..

……………………………..

*Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                            : ……………………………………….................................Laki-laki/Perempuan*

Dari Pondok Pesantren  : ………………................................…………………………………............

  Jl. ………………………………………………………................................

  Desa ………………......................………, Kec. ……..........………………

  Kab. ………………….......................……, Prov. ..........…………….........

Asal MA/SMA               : ………………………………………………………………..........................

                     Jl.…………………..........................…………………………………………

                     ….........................…………………………………………………………….

PROGRAM                   : IPA/IPS/BAHASA/KEAGAMAAN/……………..

Mengajukan untuk menjadi calon mahasiswa Program S1 Penerima Beasiswa Santri Berprestasi Departemen Agama RI tahun akademik 2009/2010. Untuk itu saya menyatakan bahwa saya:

1.     Bersedia mengikuti program matrikulasi/pra university  selama + 2 bulan atau orientasi selama + 8 hari yang dilaksanakan oleh Departemen Agama RI;

2.     Setelah selesai masa studi bersedia mengabdi di pondok pesantren asal atau yang mengirim kami atau pada pondok pesantren yang ditunjuk oleh Departemen Agama RI, sesuai bidang studi yang dijalani. Untuk itu saya bersedia menandatangani surat perjanjian antara calon mahasiswa dengan Departemen Agama pada saat memulai pendidikan di Perguruan Tinggi;

3.     Bersedia dikeluarkan dari penerima beasiswa atau dari Perguruan Tinggi apabila tidak lulus Ujian Nasional dan/atau terbukti menggunakan narkoba.

Demikian surat pernyataan saya, dan apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan tersebut di atas saya bersedia diberi sanksi sebagaimana mestinya.

                                                                                         ……………………………, 2009

Diketahui/Menyetujui,                                                                    Yang Membuat Pernyataan,

PIMPINAN PONDOK PESANTREN

………………………………………                                

	Bermaterai dan ditanda tangani mengenai materai

 

……………………………………...                                             ………………………………..

Catatan:

Diketik ulang yang rapi, bermaterai dan ditandatangni oleh yang membuat pernyataan dan ditanda tangani pimpinan pondok pesantren sebagai bentuk diketahui/menyetujui.